GEヘルスケア・麻酔器アバンスCSのTotal Flow異常

【2017年2月21日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

<製品名>
GEヘルスケア社 全身麻酔器 アバンスCS

<事象>
麻酔器の使用中にTotal Flow(フレッシュガス流量)が2L/minから0.5L/minに勝手に変わった。
メーカー側の検証では再現できなかった。

<原因>
メーカーは、タッチスクリーンが水滴や小さな異物に反応し、Total Flow変更の誤認識が発生した可能性があると報告している。

<対応>
上記の事象が起こりうることを認識し、
タッチスクリーンのクリーニングとともにTotal Flow切り替え用プリセット機能の選択値を再設定する、あるいは
症例を開始する前に、フレッシュガスのコントロールをフロー設定にすることで、
ガスプリセット機能を作動しないようにする、などの対策を推奨する。

詳細は報告書をご確認ください。

GEヘルスケア社 報告書

報告書の改訂版が届きましたので、3月6日に差し替えています。
 

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