ドレーゲル・麻酔器のリークによる吸入気酸素濃度低下

【2017年07月19日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

<製品名>
ドレーゲル社 全身麻酔器 Perseus A500
使用年数  1年以内(耐用年数 7年)

<事象>
麻酔器を使用中、吸入気酸素濃度が0.17まで低下した。

<原因>
気化器ロックレバーの位置が誤っていたことにより気化器接続部からリークが発生し、回路へ供給されるフレッシュガス流量が低下したことで、呼気の再呼吸率が上昇した。
また、本麻酔器では回路内ガスが不足する場合、換気を継続するために一時的に外気を導入する機能があり、外気が導入された。

<対応>
1.気化器のロックレバーが正しい位置にあり、リークのないことを確認して使用する。
2.「フレッシュガス低下またはリーク」、「緊急時の外気導入」時にアラームが発生するので、
  フレッシュガス流量増加、リーク箇所の発見・対処により対応する。


詳細は報告書をご確認ください。

ドレーゲル社 報告書

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