GEヘルスケア・麻酔器 エスティバ7900の換気不能

【2017年10月17日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

<製品名>
GEヘルスケア社 全身麻酔器 エスティバ7900
使用年数 6年(耐用年数 8年)

<事象>
麻酔器の始業点検に問題はなかった。
麻酔中、機械換気から手動換気に切り替えて換気した後、再び機械換気に変更しようと切り替えレバーを動かそうとした際、レバーがロックし、機械換気も手動換気も行えなくなった。
別のジャクソンリース回路で対応した。

<原因>
メーカーの分析の結果、Bag/Vent切り替えレバーの動きを制御するピポットピン(スブリング)の軸部分の分解が原因でレバーが異常な位置でロックしたためであると考えられた。
直前の定期点検では異常を発見できていない。
同様の事例は過去に1件、発生している。

<対応>
今後、メーカーによる定期点検時にはBag/Vent切り替えレバーの動きを確かめるだけでなく、その動きを制御するピポットピンの軸の構造を目視確認する。


詳細は報告書をご確認ください。

GEヘルスケア社報告書



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