パーカー・スパイラル気管チューブの屈曲

【2017年11月09日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

<製品名>
パーカー スパイラル気管チューブ

<事象>
耳鼻科手術で当該気管チューブ(ID 7.0mm)を使用中、呼吸回路の位置を動かした後、気道内圧が上昇した。
手術終了後、気管チューブの金属ワイヤーコイルとスリップジョイント間で屈曲していた。

<原因>
当該製品の金属ワイヤーコイルとスリップジョイントの間隙は0.2~1.7mmであった。
製造元は4mm以下を管理基準としている。過去に2件の類似事象が販売会社に報告されていた。

<対応>
製造元は金属ワイヤーコイルとスリップジョイント間隙の規格値を2mm以下に変更する。
当該製品の使用者は外力により同部位で屈曲が起こりうることに注意する。


詳細は報告書をご確認ください。

日本メディカルネクスト社 報告書


 

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