安全への取組み

GE ヘルスケア・ジャパン社 気化器ロック機能について

【2018年06月06日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

<製品名>
TEC6 プラス 気化器 デスフルラン
TEC7 気化器 (セボフルラン、イソフルラン、エンフルラン、ハロセン)


<事象>
気化器を麻酔器本体に固定する際、ロックレバーによる固定がなされておらず、麻酔導入時に気化器の濃度設定ダイヤルが回らなかった.

<原因>
GE社の作業者によるメンテナンス中、気化器を麻酔器から取り外し再度取り付けた際に、不注意によりロックレバーを固定位置にしていなかった.

<対応>
気化器を麻酔器本体に固定する際、ロックレバーで固定する。濃度設定ダイヤルの操作ができない場合、ロックレバーの位置が正しく固定されているか、搭載されている別の気化器のダイヤルが回されていないかを確認する必要がある。ロックレバーがロック位置になっているにもかかわらず気化器が麻酔器本体から取り外せる、または複数の気化器が同時にONにできる場合はその気化器の使用を控え、GE社まで連絡する。

詳細は報告書をご確認ください。

GE ヘルスケア・ジャパン社報告書