安全への取組み

日本光電 マルチガスユニット 「ウォータトラップ確認」の誤アラーム

【2018年03月23日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

<製品名>
日本光電社
(1)マルチガスユニット GF-210R
(2)マルチガス/フローユニット GF-220R
使用年数1年

<事象>
ウォータトラップが装着されているにも関わらず、「ウォータトラップ確認」のアラームが発生し、麻酔ガスの値および波形が突然消失した。

<原因>
GF-200シリーズ専用のサンプリングライン(内径1.2mm、長さ3.0m)を接続すべきところ、GF-100シリーズ用のサンプリングライン(内径が太い)が誤って接続されていたため、圧力センサが異常と認識した。

<対応>
GF-100シリーズとGF-200シリーズを併用している施設では、サンプリングラインが混在するため、GF-100シリーズにもGF-200シリーズ用サンプリングラインであるYG-610P[V919]を統一して使用することを日本光電社は推奨している。

詳細は報告書をご確認ください。

日本光電社報告書 (PDF)