ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 流量変動
【2020年9月8日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会
<製品名>
製品名:FLOW-i 麻酔システム(マッケ・クリティカルケア社製・スウェーデン)
モデル:FLOW-i C30
<事象>
全身麻酔施行中、突発的な流量変動が発生し、FiO2、ピーク圧、一回換気量の上昇と、麻酔薬濃度の減少が確認された。
<原因>
特定の設定(低流量)でノズルユニットが振動して流量が定まらなかったことで、追加の流量送出を生じたことが判明した。
<対応>
吸気ガス流量調節部品であるノズルユニットを交換
詳細は報告書をご確認ください。
ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社(2020年9月)