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【提言】搬送時に使用する小型酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの誤認事故防止対策について 2013年05月20日

日本医療ガス学会
日本産業・医療ガス協会
日本麻酔科学会

 2011年7月,神戸市立医療センター中央市民病院において,酸素ボンベを二酸化炭素ボンベと取り違え,患者に深刻な健康被害が生じた事故が発生いたしました.
 この事故に起因し,日本医療ガス学会,日本産業・医療ガス協会,日本麻酔科学会では,患者搬送時に二酸化炭素を酸素と認識し,誤投与することを防止するための注意喚起を行うとともに,同様の事故を防ぐための対策について継続的に検討し,この度,搬送時に使用する小型酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの誤認事故防止対策について,新たな提言を発出することといたしました.
 医療機関の皆様におかれましては,事故防止のため,提言の周知徹底にご協力いただきますよう,お願い申し上げます.


提言「搬送時に使用する小型酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの誤認事故防止対策について」