【2013年3月4日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

GEヘルスケア・ジャパン(株)全身麻酔装置「アバンスケアーステーション」を用いた全身麻酔中に、器械換気を制御する部品の故障により意図しない圧力が呼吸回路内に発生し、「Ppeak High、PEEP 高。閉塞？」のアラームが発動したため器械換気を継続できないという事例が報告されました。同製品には、当該部品の故障を知らせるアラームはなく、最終結果として回路閉塞を知らせる為の、「Ppeak High、PEEP 高。閉塞？」のアラームが発動されたものと考えられます。

【重要】「Ppeak High、PEEP 高。閉塞？」のアラ－ムの対処法について
今回の報告は部品故障が原因によるアラーム発生でございますが， 同アラームは部品故障の場合だけでなく患者や回路に原因がある場合にも発生します．このためアラーム発生時はまずは手動換気に切り替え，それによって問題が解決した場合にのみ今回のような「器械換気制御部品の故障」の可能性を考え，それ以外の場合は患者や回路に原因があると考えて対処することが必要です．
患者や回路に原因がある場合に発動された「Ppeak High、PEEP 高。閉塞？」アラームを放置することは非常に危険ですので十分ご注意くださいますようお願いたいします．

なお、本事案に対する詳細は、以下のGEヘルスケア・ジャパン(株)報告書を参照下さい。

GEヘルスケア・ジャパン(株)報告書

以上