【2022年11月24日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
製品名：「エイシスCS2」
使用年数：0年（2か月）（耐用年数 7年）

＜事象＞
全身麻酔導入後、麻酔器を人工呼吸モードに切り替えたところ、画面左上に「バックアップ O2 フローを設定！ Agent 供給 OFF! 」が表示され、麻酔剤濃度調整、フレッシュガス調整部分がブランクになった。再起動したがメッセージは消失せず復帰しなかった。

＜原因＞
フレッシュガスフローの濃度・流量をコントロールするミキサーユニット内部のバルブにトラブルが発生し出力異常が発生した。
この異常により安全機能が作動しバックアップ O2 フロー出力モードに移行した。

＜対応＞
連絡を受けたメーカーが不具合発生日同日に訪院。システムの再起動を行い再現性がある事を確認した。
ERROR LOG に「ACB: MIX FRSH GAS SLCT VLV 10VA OVR CUR」「ACB: +12.0V L VOLT GAS SEL VALVES」が記録されていたことを確認してトラブル対応手順に従いミキサーユニットの故障と判断し、該当部品を交換及びサービス校正を行い、修理を完了。

【麻酔器エラーへの対応について】
会員におかれましては、患者様の安全確保を最優先に代替手段への切り替え等の適切な対応をお願いいたします。
各機種の取扱説明書やトラブルシューティングマニュアルについても、適時にご参照ならびにご確認をお願いいたします。

詳細は報告書をご確認ください。

《GEヘルスケア・ジャパン株式会社》（2022年11月）