【2018年06月14日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
ＴＥＣ７ 気化器セボフルレン
使用年数７年（耐用年数７年）

＜事象＞
麻酔中、気化器のリークが発生し充填されていた麻酔薬残量が想定よりも減少していた。ＧＥ社による対象気化器のリーク検査でリークが発生したことを確認した。麻酔薬充填口キャップや廃液プラグに明らかな緩みは確認できなかったが、充填口を締め直したことにより症状が解消された。対応後もリーク検査を実施したが、再現することはなかった。また、麻酔ガス出力濃度の異常も発生しなかった。

＜原因＞
原因として、充填口キャップ部のわずかな緩みやキャップ閉め付け部に付着したわずかな埃などの影響で機密性が十分でなかったことが考えられる。

＜対応＞
予防処置として、充填口キャップと廃液口開閉プラグをしっかりと締め、緩みが無いことを確認する必要がある。また、各麻酔装置の取扱説明書に記載している「術前テストの低圧リークテスト」の項目を参照し、気化器のリーク検査を実施する。

詳細は報告書をご確認ください。

ＧＥ ヘルスケア・ジャパン社報告書