【2018年05月24日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
アコマ社麻酔器Pro-45


＜事象＞
全身麻酔導入時に酸素投与を開始したが、麻酔バッグを押しても換気ができなかった。麻酔器の自動(人工呼吸モード)/手動(用手換気モード)切替コックが「自動」になっている事を発見し、「手動」に切替えた事で用手換気が可能になった。麻酔用人工呼吸器の電源は投入されていなかった。

＜原因＞
麻酔器の自動/手動切替操作の誤りである。当該機種は麻酔器と麻酔用人工呼吸器がそれぞれ独立した器械を組み合わせて使用されるタイプの麻酔器であり、人工呼吸器の電源が未投入の場合に「自動」モードにしても警報が鳴らない。

＜対応＞
当該麻酔器を使用する際は上記の点に注意する。麻酔器始業点検を確実に実行する。

詳細は報告書をご確認ください。

アコマ医科工業社報告書