【2018年05月01日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
アコマ麻酔システム PRO-NEXT+s
使用年数4年

＜事象＞
全身麻酔中に人工呼吸器が突然停止し、ベローズも動作せず回路内圧も上がらないという事象が発生した。生体情報モニタで無呼吸警報が発生していた事から異常に気付いたが、手動・自動の切り替えを行うも改善しなかった。換気設定を変更しても動かなかった。用手換気にて麻酔を維持し、予備の麻酔器と入れ替えを行い手術、麻酔ともに無事終了した。

＜原因＞
駆動ガス用電磁弁の不調が確認された。電磁弁の内部にある主弁にて潤滑性が失われ動きが鈍くなり、正常な開閉ができない状態となった。

＜対応＞
換気が停止した際には自動から手動に切り替えて換気を維持する、もしくは他の麻酔器へ入れ替えを行う等の措置を取る。また、換気が停止したことを素早く察知するため患者毎に適切に警報を設定する。

詳細は報告書をご確認ください。

アコマ医科工業社報告書

※報告書の改訂版が届きましたので05月01日に差し替えています。また、＜事象＞中の「換気設定を変更すると動き始めたがすぐに動作停止した」は「換気設定を変更しても動かなかった」に訂正します。