安全への取組み

GEヘルスケア・気化器TEC6の薬剤量インジゲータ誤表示

【2018年02月09日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

<製品名>
GEヘルスケア・気化器TEC6

<事象>
薬液量を示すレベル表示バー(LEDインジゲータ)が、使用しているにも関わらず減少しない。

<原因>
デスフルランのボトル注入口弁で生成される不揮発性物質が、気化器TEC6 プラスのタンク内(サンプ)に継続的に蓄積し、センサーを誤認識させるため。
これは、2017年9月15日掲載「バクスター・スープレンの気化器内黄変」に関連する現象である。

<対応>
本事象発生時はGEヘルスケアに連絡する。
蓄積された不揮発性物質は気化せず、患者が吸引する事はない。
不揮発性物質は薬液量が20mL 以下の際に鳴る "No Output" アラームには影響はしないので、このアラームが発生した際は、薬液の再充填をする。

GEヘルスケア報告書