【2018年04月02日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
エイシスCS^２全身麻酔装置
使用年数２年（耐用年数７年）

＜事象＞
セボフルランを使用中、濃度設定を変更していないのに突然生体モニター上のセボフルラン吸入濃度が上昇し、「気化器エラー」メッセージが表示されたのち、セボフルランが流れなくなった。他の症例でも同じ事象が起こったため、修理対応をした。 修理後に再度異常な高濃度吸入が同日で２度発生したために、デスフルランの気化器カセットに交換したが、再び同様の現象が発生した。

＜原因＞
GE社による再現性は確認できなかった。 初回の障害発生時、「Closed Loop Control Failure」のログ記録に基づき原因として疑われたバックプレッシャーバルブを交換した。 修理後の再発生時には「INFLOW OUTFLOW CROSS CHECK FAILURE」のログ記録があったが、原因を特定できず、気化器システム全体の「Electronic Vaporizer アセンブリ」を交換した。 原因については製造元で検証中である。 同様の「気化器エラー」発生事例は、２０１７年１１月２日掲載「ＧＥヘルスケア・麻酔器エイシスの気化器エラー」に報告している。

＜対応＞
上記アラームが発生した場合、エイシスのマニュアルに従って以下の対処を行う。
・他のアラジンカセットを試す
・他の麻酔方法に切替える
いずれかの方法で対処しても気化器エラーの表示が消えない場合、速やかに他の麻酔器との入れ替えを行うなどの措置を取る。

詳細は報告書をご確認ください。

ＧＥ社報告書