【2016年09月29日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

　会員の先生より、整形外科症例をTIVAにて全身麻酔管理中、維持量で持続投与中(テルモ社ディプリフューザーTCIシリンジポンプを使用)であった１％ディプリバン注キットのシリンジ本体とルアーコネクター接続部の間から薬液が漏れて正常に注入されていない事象が発生したとの報告がございました。

　アストラゼネカ株式会社が調査したところ、ルアーコネクターがまっすぐに装着されておらず、注射針はゴム栓を斜めに穿刺しているものであることが判明しました。
　ルアーコネクターを斜めに装着（注射針がゴム栓を斜めに穿刺）した場合、あるいはルアーコネクターを複数回装着（注射針がゴム栓を複数回穿刺）した場合に、ゴム栓穿刺孔が通常よりも大きくなり、TCIポンプ使用時、シリンジ内に圧力がかかると、穿刺孔部分より薬液が漏出する可能性があるとのことです。

　詳細は下記の報告書と調査資料をご確認ください。

アストラゼネカ社　１％ディプリバン注キット液漏れ報告に関する調査報告書

アストラゼネカ社　１％ディプリバン注キット液漏れ報告に関する調査資料