【2020年8月24日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
Tec6プラス 気化器 デスフルラン

＜事象＞
手術開始30分後に、吸入麻酔薬のデスフルランが投与されていなかったことに起因するとおもわれるバッキングが、2回あった。それが契機となり、デスフルランが投与されていないことが発覚したため、他の吸入麻酔に切替て手術は完遂した。

＜原因＞
当該のTec6プラス気化器は、電源が入っている状態の時のみ、吸入麻酔薬の濃度設定ダイアルを動かすことが可能となり、麻酔剤が気化され麻酔が行われる。しかしそのこと自体、臨床現場の麻酔科医、臨床工学技士ともに認識はなかった。

＜対応＞

• Tec6プラス用の電源ケーブルを麻酔器背面のサービスコンセントに差込み、電源サーキットブレーカーがONの状態であることを確認して下さい。
• 通電後、アラーム、インジケーター、麻酔剤レベル表示バーを確認し、麻酔剤は必要に応じて充填を行ってください。
• 本装置は電源を供給した状態でご使用頂き、ウォームアップ中***は、ロック機構によりダイアルが回転できないことを確認してください。
• ご使用中は、麻酔ガスモニタリングを実施してください。
  *ウォームアップ中***(LEDが黄色に点灯)に、濃度設定ダイアルが回転する場合は、使用を中止し、弊社サービスまで連絡ください。

詳細は報告書をご確認ください。


GEヘルスケア・ジャパン株式会社（2020年8月）


本年度5月18日付に掲載しているものと類似の報告となりますので、以下もご確認ください。
5月18日付の掲載はこちら
GEヘルスケア　「Tec6 プラス 気化器 デスフルラン」の故障について