【2020年9月3日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
製品名）FLOW-i 麻酔システム（マッケ・クリティカルア社製スウェーデン）
モデル）FLOW-i C30

＜事象＞
全身麻酔施行中、デスフルランの濃度設定が5%からOFFになっていた。

＜原因＞
デスフルランの気化器と麻酔器の接続が緩んでいて、振動によってOFFになることがわかった。

＜対応＞
麻酔器本体の気化器接続部（スロット2）気化器ロックレバーを交換し、両気化器スロット含む麻酔器本体前面パネルのアライメント調整を実施した。

同様 事象が発生した場合は以下の対応で継続使用が可能となる。
以下対応後に事象が改善されない場合は、サービス担当者へご連絡をお願いします。
・気化器を一度取り外し、再度取り付けた後、麻酔薬濃度を再設定。
・気化器を取り外し、使用スロットを変更して取り付けた後、麻酔薬濃度を再設定。


詳細は報告書をご確認ください。


ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社（2020年8月）