【2021年4月9日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
製品名：小池笑気 30kg アルミ製容器

＜事象＞
手術室器材室内に保管されていた笑気ガスアルミ製容器から大きな音とともにガスが噴出。発生は午前0時頃で人的被害はなかったが、バルブメーカーの検査で、安全板の破裂によるガス漏洩であることが判明した。

＜原因＞
笑気ガス用安全板は、容器内圧 13.33～15.68MPa の範囲で、既定の変形をした後、破裂することにより、容器内圧が上がり過ぎることを防止する。
当該安全板は、一度変形をすると、元の形状には戻らないこと、今回の破壊形跡の照合から、容器内圧力は15.4MPa 付近まで上昇したと推測される。
容器内圧力 15.4MPa とは容器内温度が 40 ℃に達したときの状況であることから、今回の不具合は当社工場出荷以降、不具合発生までの間に、運搬・保管環境が 40℃を超え、病院納品時には、安全板が破裂寸前に至ったと推測。

＜対応＞
販売店様には適正な保管・運搬環境での笑気ガス管理と、工場出荷から病院様納品までの物流短縮等の改善を図っていただく。また、同様の不具合が発生しないよう、笑気ガスの運搬・保管は40℃以下で行っていただくよう注意頂く。

詳細は報告書をご確認ください。


《株式会社小池メディカル》（2021年4月）